Coleta de Sangue Venoso

Coleta de Sangue Venoso
ENFERMAGEM

Como a maioria dos exames laboratoriais possui como amostra o sangue, abaixo serão descritas as técnicas para a correta coleta do sangue observando todos os itens que incluem um adequado procedimento realizado pelo técnico de enfermagem capacitado para tal.

A técnica de coleta de sangue descrita por Motta (2008) instrui:

• Material Necessário: 1 par de luvas de procedimento, 1 scalp nº 21 ou 23, ou agulha 30x06 ou 30x07, uma seringa de 10 ml, 1 garrote, 2 bolas de algodão, 5 ml de álcool a 70% e tubos para a coleta de acordo com o pedido do exame.

• Procedimento: orientar o paciente sobre a coleta, identificar o tubo de coleta (nome, data, hora e RG), realizar a antissepsia do local da punção após a palpação, colher o material, colocar nos tubos previamente identificados, encaminhar junto com o pedido ao laboratório. OBS: os tubos de coleta devem vir identificados pelo laboratório quanto ao conteúdo, como por exemplo, tubos cinzas: glicemia.

A Recomendação sobre a Coleta de Sangue Venoso pela SBPC/ML (2009) descreve:
Etapas que o profissional deve seguir na coleta de sangue venoso: verificação da solicitação médica e cadastro do pedido; apresentação ao paciente; explicação ao paciente ou ao familiar quanto ao procedimento que será realizado obtendo o consentimento; realização da assepsia das mãos entre os atendimentos dos pacientes; realização da identificação dos pacientes: conscientes (por meio da comparação dos dados pessoais com os dados do pedido do exame), inconscientes, muito jovens ou que não falam a língua do flebotomista (confirmação de dados com o acompanhante ou equipe de enfermagem, registrando o nome da pessoa que forneceu as informações, comparar os dados com os que constam no pedido).

OBS: as dúvidas referentes à identificação do paciente devem ser resolvidas antes da coleta. Pacientes semiconscientes, comatosos ou dormindo (o paciente deverá ser despertado antes da coleta, em pacientes internados, se não for possível identificá-lo entrar em contato com o enfermeiro ou médico assistente, nos pacientes em coma, deve-se ter cuidado adicional na prevenção de movimentos bruscos ou vibrações quando a agulha estiver sendo introduzida), pacientes não identificados em sala de emergência (utilizar identificação provisória enquanto não se estabelece a definitiva); verificação do cumprimento do preparo e jejum do exame e questionamento sobre eventual alergia ao látex.

1. Local para punção venosa: o local de preferência para a coleta do sangue é a fossa anticubital; mesmo sendo possível a coleta de sangue em qualquer veia dos membros superiores as mais utilizadas são as veias cubital mediana e cefálica, sendo a cefálica mais propensa a hematoma e dolorosa para punção. Em pacientes que possuem acesso venoso difícil nesta região é recomendada a punção no dorso da mão, e não recomendado puncionar as veias na parte inferior do punho; punções em região de membros inferiores só podem ser realizadas mediante a autorização médica.

De preferência não coletar sangue de membro que está recebendo terapias endovenosas; evitar áreas de cicatrizes de queimaduras; somente puncionar o mesmo membro pós-mastectomia após autorização médica; evitar coleta em locais onde há o hematoma devido a propensão de alteração no resultado do exame e, nos casos em que não há outra veia disponível, puncionar distalmente ao hematoma; a coleta de sangue em fístulas arteriovenosas, enxertos ou cânulas vasculares só pode ser feita mediante a autorização médica; é recomendado evitar a coleta em veias trombosadas.

2. Localização da Veia: a identificação da veia a ser puncionada para coleta pode ser feita por meio da observação de uma veia calibrosa; da orientação ao paciente para baixar o braço e abrir e fechar a mão; da realização da massagem suave no membro superior do paciente na direção do punho para o cotovelo, na palpação da veia com o dedo indicador (evitando realizar palpação com o dedo polegar), na fixação da veia com os dedos nos casos de flacidez e na utilização do transluminador.

Está contraindicada a batida com os dedos sobre a veia do paciente para localização, já que este procedimento provoca hemólise e consequente alteração do resultado do exame. Na identificação da veia pode-se utilizar o torniquete, solicitando ao paciente que abre e feche a mão, entretanto, aguardar dois minutos após a retirada do torniquete para a realização da coleta.

3. Procedimento:

• Verificar se o material está completo para a realização do procedimento
• Abrir o material para coleta na frente do paciente
• Lavar as mãos

• Calçar as luvas de procedimento: tendo o cuidado para que as mesmas não sejam rasgadas; devem ser trocadas a cada coleta, e nos casos de pacientes alérgicos ao látex ou mesmo quando o funcionário for alérgico substituir o uso por luvas de outro material;

 Posicionar o paciente corretamente: o paciente pode estar sentado para a realização da coleta do sangue, sendo importante que a poltrona tenha encosto e descanso para os membros superiores, a posição correta do braço do paciente sentado para a punção é sobre o descanso da cadeira, inclinada para baixo e estendida, sendo que o cotovelo não pode estar dobrado; em pacientes deitados no leito o uso de um travesseiro debaixo do braço pode ser necessário para chegar à posição correta, com braço inclinado para baixo e estendido;

• Realizar a assepsia do local da veia: a recomendação é que a assepsia seja realizada com álcool isopropílico 70% ou álcool etílico, iodeto de povidona 1 a 10% ou gluconato de Clorexidina para hemocultura; substâncias de limpeza não alcoólicas, como Clorexidina e sabão neutro. Quando houver a solicitação de dosagem de álcool no sangue utilizar uma substância livre de álcool para realizar a assepsia, que deve ser feita com movimento circular do centro para fora, com a utilização do antisséptico e uma gaze, deixando secar por 30 segundos (evita hemólise e reduz sensação de ardência na punção); após a assepsia não abanar, nem soprar e não tocar mais no local, a cada nova palpação realizar novamente a assepsia.

• Colocar o torniquete com o braço voltado para cima. A recomendação é de que o torniquete seja posicionado de 7,5 a 10 cm acima do local escolhido para punção; que o material seja preferencialmente livre de látex (principalmente nos casos dos pacientes que possuem alergia ao látex), evitando o uso de torniquetes feitos de tecidos emborrachados com fechamento por grampos ou fivelas, sendo que o torniquete deve ser substituído em casos de contaminação.

O uso do torniquete não deve exceder a um minuto, visto que o maior tempo pode ter como consequência a mensuração de valores incorretos na análise do exame. Em pacientes com lesão no local pretendido para colocação do torniquete, utilizar outro local ou pôr o torniquete sobre a roupa do paciente. Ao garrotear o paciente não apertar excessivamente para evitar a interrupção do pulso arterial, os pulsos devem estar palpáveis após o garroteamento. A utilização do torniquete não está recomendada na coleta de sangue para análise de testes de lactato ou cálcio, pois pode haver interferência no resultado.

• Coleta de sangue a vácuo: constitui-se em um sistema de coleta de sangue fechado que proporciona maior segurança ao profissional que realiza a coleta, pois o mesmo não entra em contato com o sangue coletado e ao resultado do exame, já que diminuindo a manipulação o risco de alterar o resultado do exame também diminui. Este tipo de coleta é o mais recomendado. Ao puncionar a veia do paciente o sangue flui continuamente para o tubo de coleta a vácuo, sendo que o tubo já está preparado para o recebimento da quantidade específica de sangue e com os anticoagulantes necessários.

Nas coletas de sangue a vácuo o bisel da agulha deve estar voltado para cima, perfurando a veia com a agulha em ângulo de 30º ou menos, impedindo com isso que o sangue se choque na parede do bisel e faça hemólise e evitando o refluxo do tubo para a veia. Introduzir mais ou menos um centímetro da agulha na veia do paciente.

Após a penetração da agulha de coleta múltipla de sangue inserir o primeiro tubo a vácuo, no momento em que o sangue começar a fluir para dentro do tubo, retirar o garrote do paciente e solicitar para que o mesmo abra a mão; realizar a troca dos tubos conforme a solicitação dos exames, sendo que após a retirada de cada tubo de coleta com sangue realizar imediatamente a homegeinização pela inversão 5 a 10 vezes.

Após a coleta de sangue no último tubo, retirar a agulha e descartá-la conforme normas de descarte de perfurocortantes.

 Coleta de sangue com seringa e agulha: ainda é largamente utilizada principalmente pela disponibilidade do material, entretanto traz riscos na manipulação do sangue pelo profissional, já que após a coleta o sangue deve ser transferido para o tubo de coleta; é considerado um sistema aberto para coleta de sangue. É necessário que o profissional obedeça as normas de descartes com materiais perfurocortantes.

Institui-se que as seringas e agulhas utilizadas possuam um dispositivo de segurança (NR32) e para coleta de sangue adicionalmente um dispositivo de transferência, o que torna desnecessário a abertura do tubo de coleta já que com o dispositivo o sangue é transferido diretamente da seringa para o tubo.

Nas coletas de sangue com agulha e seringa o bisel da agulha deve estar voltado para cima, perfurando a veia com a agulha em ângulo de 30º ou menos, introduzir a agulha mais ou menos um centímetro na veia do paciente.

Após a punção no momento em que o sangue começar a fluir para a seringa, retirar o garrote do paciente. Aspirar o sangue conforme a quantidade descrita nas etiquetas dos tubos. Retirar a agulha da veia do paciente e, nas seringas com dispositivo de segurança, ativá-lo.

Conectar a seringa ao dispositivo de transferência da amostra e introduzir os tubos a vácuo aguardando fluir o sangue e realizando as trocas dos tubos conforme a necessidade. Homogeneizar o conteúdo dos tubos imediatamente após a coleta de 5 a 10 vezes pela inversão. Descartar o dispositivo de transferência e a seringa. Na coleta de sangue venoso com seringa e agulha realizar sempre a verificação se a agulha e seringa estão bem adaptadas para evitar a formação de espuma; não puxar o êmbolo com muita força.

Após a coleta com seringa e agulha descartar a agulha e passar o sangue para o tubo de coleta, tendo o cuidado para não encostar a seringa nos anticoagulantes, deslizando o sangue na parede do tubo cuidadosamente. Não é recomendado espetar a agulha nas borrachas dos tubos para transferência do sangue, pois a pressão positiva pode ocasionar a hemólise e quebra do equipamento.

• Coleta de sangue em cateter de infusão: não é recomendada a coleta de sangue em cateteres de infusão pela probabilidade de erro no resultado do exame, entretanto, quando não há alternativa é necessário que o profissional que realiza a coleta mantenha os seguintes cuidados: comunicar ao médico assistente do paciente a forma com que a coleta será realizada, notificar ao laboratório que a coleta foi feita a partir do cateter de infusão, registrando qual a substância que o paciente está recebendo no referido cateter, desprezar uma quantidade de amostra antes de colocá-la no tubo de coleta.

Geralmente o volume a ser desprezado equivale a duas vezes o volume do espaço morto do cateter (nos casos de cateteres preservados com heparina é necessário desprezar 5,0 ml de sangue antes ou seis vezes o volume do cateter). No momento da coleta ter certeza de que o fluxo de infusão está parado, fazer assepsia rigorosa do cateter, lavá-lo com solução salina isotônica conforme o volume do mesmo, desprezar os primeiros 5 ml de sangue (aspirando com seringa), conectar a seringa ou adaptador de coleta a vácuo no cateter e proceder à coleta, ao término, retirá-los e realizar a assepsia do cateter. O profissional habilitado deve reiniciar a infusão; registrar o local onde a coleta foi feita.

• Outras considerações sobre coleta de sangue: as fístulas arteriovenosas não devem ser utilizadas para coleta de sangue e o membro que possui a fístula deve ser preservado. Quando o paciente não possui acesso venoso é necessário que esteja disponível a coleta de sangue capilar. Nos casos de pacientes recebendo transfusão de sangue não é recomendada a coleta no braço que recebeu o sangue, devido à probabilidade de erro na análise da amostra.

• Pós-Coleta: imediatamente após as coletas de sangue homogeneizar o sangue no tubo de coleta de 5 a 10 vezes, conforme a indicação do fabricante, por meio da inversão (uma inversão equivale a virar o tubo todo para baixo e após retornar à posição inicial), não chacoalhar o tubo. Não deixar o sangue em contato direto com o gelo quando a amostra exige refrigeração. Evitar sempre a transferência de um tubo para outro.

Em ambos os casos, tanto na coleta de sangue a vácuo como na coleta com seringa e agulha, após a retirada da agulha da veia realizar compressão com algodão ou gaze seca por um a dois minutos e realizar curativo oclusivo no local da punção; orientar ao paciente que não dobre o braço, não carregue peso ou bolsa no braço que foi puncionado por pelo menos uma hora e não manter a manga da roupa dobrada. Certificar-se das condições do paciente para locomover-se sozinho e entregar comprovante para retirada do resultado.

Colocar as amostras em local conforme a rotina ou encaminhá-las para processamento imediato.

Como foi descrito anteriormente, a principal amostra para realização de exames laboratoriais é o sangue. Contudo, após a coleta do sangue e dependendo da requisição do solicitante a amostra pode ser analisada mediante o sangue total, o plasma ou o soro. Segundo a SBPC/ML (2009), para obtenção do soro para análise é necessário que após a coleta o sangue colhido seja colocado em tubo de coleta sem anticoagulante e deixado coagular em temperatura ambiente num período de 30 a 60 minutos. Nos casos em que o tubo contenha gel separador com ativador de coagulação a espera vai de 30 a 45 minutos, sendo que após este período a amostra é centrifugada e há a separação do soro (parte líquida) para análise.

No caso do hemograma, a amostra para análise é do sangue total e o tubo deve conter anticoagulante EDTA. Para dosagem de glicose utiliza-se o plasma no tubo de coleta, além do que ao EDTA estará acrescido o fluoreto de sódio.

O profissional que realiza a coleta do sangue deve estar atento para os tubos de coleta que estão identificados e são específicos para cada análise requerida, contendo inclusive a quantidade específica de sangue a ser coletado.

Os tubos de coleta de sangue possuem em sua extremidade uma tampa diferenciada pelas cores, estas cores indicam qual o anticoagulante que está dentro do tubo e se há anticoagulante. Na coleta, quando o profissional verifica a requisição, já deve estar ciente dos tubos que deverá utilizar para a colocação da amostra (sangue).

Além das cores das tampas dos frascos de coleta a vácuo, as respectivas substâncias em seu interior existem os tubos com tampa preta, que contêm citrato trissódico, utilizados para coleta e transporte de sangue venoso para testes de hemossedimentação (VHS). Os tubos com tampa amarela com solução de ácido citrato dextrose (ACD), utilizados para teste de tipagem sanguínea ou preservação celular, tubos com tampa rosa para provas de compatibilidade cruzada em duas versões, com ativador de coágulo (com soro) ou com EDAT (sangue total) e tubo com tampa royal em três versões (sem aditivo, com heparina ou ativador de coágulo), utilizados para testar traços de elementos metálicos.

Outra questão importante que deve ser observada pelo profissional que realiza a coleta é a sequência de uso dos tubos de coleta nos casos de coleta de sangue a vácuo. Como este sistema de coleta de sangue é fechado, após a realização da punção o sangue vai fluindo para dentro dos tubos e o profissional deverá realizar as trocas dos tubos de coleta conforme a solicitação dos exames, observando qual será o tubo adequado segundo a presença do anticoagulante.

Diante disso a SBPC/ML (2009) instrui a seguinte sequência para coleta de sangue com tubos plásticos:
1. Frasco para Hemocultura;
2. Tubos com Citrato (tampa azul-claro);
3. Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador (tampa vermelha ou amarela);
4. Tubos com Heparina com ou sem Gel Separador de Plasma (tampa verde);
5. Tubos de EDTA (tampa roxa);
6. Tubos com Fluoreto (tampa cinza).

Além da sequência citada acima, a SBPC/ML (2009) instrui que na coleta com escalpe em que o primeiro tubo for o de citrato (tampa azul claro) ou de demais tubos menores com volumes de aspiração, é importante que se tenha um tubo de descarte, uma vez que é necessário desprezar o sangue que vem do espaço do escalpe, assegurando assim a proporção correta de sangue que irá para o tubo de coleta.

Ainda sobre a técnica de coleta do sangue no paciente, convêm enfatizar a coleta de sangue capilar utilizada principalmente nos casos de pacientes com difícil acesso venoso e/ou sem condições de acesso por punção venosa, pacientes extremamente obesos, pacientes queimados, com disposição à trombose e principalmente em pediatria, pois a punção venosa em crianças pode ser difícil e em prematuros resultar em anemia.

A coleta de sangue capilar ou transcutânea é realizada pelo uso de uma lanceta específica para este fim, devendo ser desconsiderado o uso de agulhas para esta técnica uma vez que os locais anatômicos indicados estão próximos a ossos. O sangue oriundo da coleta capilar é uma mistura entre sangue venoso e arterial, sendo o arterial de maior proporção.

A coleta de sangue capilar em prematuros e/ou crianças internadas em UTI neonatal é uma opção que deve ser avaliada junto à equipe médica pelo risco X benefício, já que em determinadas situações a punção capilar no calcâneo de crianças nestas condições pode estar associada ao aumento do risco de infecção.

É necessário que o técnico que realize este tipo de coleta tenha conhecimento frente aos locais anatômicos indicados, bem como a realização do procedimento. Além das lancetas utilizadas para a coleta da amostra (sangue) existem os tubos capilares e demais recipientes onde são colocados o sangue coletado. É importante ter conhecimento dos locais de armazenamento da amostra conforme o material e rotinas preconizadas pelo laboratório.

Técnica da coleta de sangue capilar baseada no Programa de Educação Continuada do Labtest – Divulgada nos Informativos Técnicos:

• Verificar a requisição e identificar o paciente;
• Averiguar as restrições de dieta;
• Lavar as mãos e colocar as luvas de procedimento;
• Escolher o material para coleta (conforme rotina estipulada pelo laboratório). Aquecer o local da punção (o aquecimento do local a ser puncionado deve ser feito com a colocação de toalhas úmidas pré-aquecidas em temperatura de 42°C, não mais que isso, para evitar queimaduras no paciente, deixar as toalhas no local a ser puncionado cerca de três a cinco minutos);
• Realizar assepsia do local da punção com isopropanol 70%;
• Dispor a lanceta para punção;
• Puncionar a pele do paciente (em adultos e em crianças maiores de um ano de idade utiliza-se as extremidades dos dedos médio ou anular e em crianças menores de um ano utiliza-se a superfície plantar lateral ou medial do calcanhar), após a punção a primeira gota de sangue deve ser limpa com gaze seca e o próximo sangue colocado em recipiente adequado (conforme a rotina do laboratório de equipamentos utilizados);
• Ao término da coleta, pressionar o local da punção com algodão ou gaze e elevar o local puncionado acima do nível do coração interrompendo o sangramento, identificar os recipientes conforme a rotina do laboratório, retirar as luvas e lavar as mãos, transportar amostras conforme rotina do laboratório.

Considerações importantes sobre a coleta de sangue capilar, conforme documento elaborado pelo Programa de Educação Continuada do Labtest e divulgado em Informativo Técnico:

• É necessário atentar para os locais x idade onde não é indicada a realização da coleta capilar de sangue. São eles: área central do calcanhar, dedos de crianças menores de um ano de idade, locais edemaciados ou previamente puncionados, dedos de um mesmo lado de uma mastectomia.
• Nas crianças menores de um ano a realização da punção capilar é contraindicada na curvatura posterior do calcanhar, área central do pé, falange distal dos dedos e lóbulos das orelhas.

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