O líquido pleural, em condições fisiológicas, atua como lubrificante, facilitando o deslizamento das pleuras durante os movimentos respiratórios. Todo o líquido secretado no espaço pleural é reabsorvido.
O derrame pleural caracteriza-se pelo acúmulo de grande quantidade de líquido no espaço pleural, podendo ser identificado como patologia primária ou secundária, é análoga ao líquido de edema nos tecidos. Esse acúmulo de líquido pleural faz com que ocorra a diminuição da expansibilidade dos pulmões e, algumas vezes, até mesmo da caixa torácica, causando assim, uma diminuição na ventilação dos alvéolos, ou seja, uma hipoventilação alveolar.
Geralmente, evolui com dor localizada, em correspondência com a zona lesada; tosse irritante e tímida, não produtiva; dispnéia, dependendo da quantidade do derrame; febre; redução do movimento da parede torácica; deslocamento do mediastino para o lado oposto; diminuição do frênico tóraco vocal (FTV); som maciço a percussão; diminuição do murmúrio vesicular e níveis hidroaéreos no exame radiológico.
Outros sinais que também podem ser observados são: assimetria do tórax; abaulamentos intercostais expiratórios; submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame, (sinal de Signorelli); sopro respiratório e ausculta da voz anasalada, chamada egofonia, ou da voz “caprina”, percebida no limite superior do derrame.
De acordo com Paula (apud CUNHA; SOARES; NASCIMENTO, 2009), a classificação do derrame pleural varia segundo sua etiologia e pode ser dividido em 6 grandes grupos que são:
- A) Infecção: Bacterianas, viróticas, micóticas, protozooses;
- B) Insuficiência cardíaca congestiva;
- C) Neoplasias: Primárias – mesotelioma local benigno e mesoteliomas difusos malignos, Secundárias – carcinoma broncogênico, carcinoma da mama e linfonas;
- D) Hipoproteinemias: cirrose e síndrome nefrótica;
- E) Colagenoses
- F) Outras causas: Pulmonares – infarto pulmonar, derrame estéril das pneumonias, síndrome de Loeffler e sarcoidose, Torácicas – traimatismo e metástase da parede e hemopneumotorax, Subdiafragmáticas – abcesso subfrênico, pancreatite e síndrome de Meigs.
O diagnóstico de derrame pleural pode ser feito através de Raio X de tórax com o paciente em posição ortostática e somente se o volume do derrame for pelo menos 200mL, sendo que a sensibilidade desse método diminui na posição supina. Outro método utilizado para diagnosticar o derrame pleural é a ultrassonografia que pode detectar derrames com volume de apenas 20mL, sendo que a posição sentada é melhor porque permite uma quantificação mais precisa do derrame pleural.
A radiografia em região póstero-anterior, no derrame pleural livre, caracteriza-se pela presença de um velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado, inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico e desenhando uma curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau ou sinal do menisco.
O tratamento clínico inclui: drenagem pleural, toracotomia e decorticação, drenagem aberta e toraconcentese, considerada a forma menos invasiva de tratamento do derrame pleural.
O fisioterapeuta, em seu tratamento, objetivará promover, entre outras coisas, o aumento da drenagem do líquido (paciente com dreno), incentivar a expansão pulmonar, melhorar mobilidade torácica, remover secreção pulmonar, melhorar a função diafragmática, evitar posturas antálgicas, realizar orientações posturais, observar drenagem torácica, evitar entubação oro-traqueal e ter cuidados com o dreno.
Para a aplicação das técnicas de reexpansão deve-se levar em consideração o estado clínico e os exames complementares do paciente, pois, essas técnicas só devem ser aplicadas após a drenagem do paciente, isso quando a drenagem for necessária. Dentre as técnicas mais utilizadas na fisioterapia estão: estimulo diafragmático, posicionamento no leito, ventilação seletiva, decúbito dependente, entre outras.
Portanto, vamos apresentar abaixo o estudo de caso de um paciente com diagnóstico clínico de derrame pleural.
Casuística
No dia 12/03/14, foi avaliado durante estágio do curso de Fisioterapia da ULBRA – campus Cachoeira do Sul, um paciente, F.R.M.M., sexo masculino, 24 anos, internado do Hospital de Caridade e Beneficência (HCB) de Cachoeira do Sul, com diagnostico clínico de Derrame Pleural, tendo como médico o Dr. Álvaro Noronha.
Apresentou como queixa principal, “dor nas costas”. O mesmo relatou ter internado dia 27/02/14 para a realização de uma cirurgia para retirada do apêndice, permanecendo no hospital até o dia 06/03, quando recebeu alta. Porém, no dia 10/03, o paciente apresentou dispneia e dores nas costas. Procurou atendimento médico e foi medicado. À noite, paciente apresentou hipertermia, procurando novamente atendimento, onde o doutor solicitou internação para a realização de exames, sendo diagnosticado derrame pleural. Na historia familiar contou que seu irmão realizou cirurgia para retirada de apêndice.
Negau tabagismo e etilismo, relatou morar em casa com a esposa. Utilizava os seguintes medicamentos: ampicilina 2g + sulbactam 1FA, 6/6h, dipirona sódica 500mg/ml, 1 amp 6/6h. Foi realizado Raio X dia 11/03 onde apresentou aumento da área cardíaca e derrame pleural à esquerda. No hemograma: hemácias: 3,83milhões/mm³, Leucograma: monócitos 1601/mm³, plaquetas: 713.000/mm³. Apresentou os seguintes sinais vitais: PA: 130x80mmhg, FC: 68bpm, Fr:28ipm, AP: murmúrio vesicular abolido em base esquerda.
Durante inspeção observou-se paciente em bom estado geral, calmo, lúcido e colaborativo, encontrado em decúbito dorsal no leito, com acesso venoso periférico em MSD, pele de coloração normal, respiração apical, cicatriz na região do abdome, curativo do lado esquerdo do tórax, tórax e abdome normal, eutrófico.
Na palpação foi constatado um abdome normal, diminuição de expansibilidade torácica, porém simétrica, eutônico, contraturas na região de trapézio e esternocleido, força diagragmática diminuída, ADM ativa de MsMs e MsIs preservada, exceto para o movimento de abdução de ombro, FM de MsSs e MsIs preservada. Para a avaliação do paciente, foi utilizado o Peak Flow, instrumento usado para medir a eficácia da função pulmonar e a taxa de fluxo expiratório máximo.
Era solicitado ao paciente que realizasse uma expiração forçada, tendo como resultado 300l/m. Os seguintes testes foram realizados: teste de sensibilidade (toque leve) = preservada em MsSs e MsIs; coordenação ( index- nariz) preservada em MsSs. Na avaliação postural foi constatado que o paciente realiza trocas de decúbito e deambula com auxílio. Teve como diagnóstico fisioterapêutico hipoventilação pulmonar, portanto, estabeleceu-se como objetivos do tratamento: 1. Promover a reexpansão pulmonar, 2. Trabalhar a reeducação respiratória 3. Evitar efeitos deletérios do leito, 3. As condutas realizadas foram: 1. Padrão 3:1, descompressão torácica abrupta, Voldyne, 2. Exercícios diafragmáticos, ginga torácica, 3. Troca de decúbito, posicionamento no leito, alongamentos de cervical e MsSs, mobilização dos tecidos moles da região cervical.
Considerações finais
A atuação fisioterapêutica no derrame pleural tem uma fundamentação teórica consistente. As técnicas fisioterápicas de reexpansão têm como objetivo o aumento do volume de ar nos alvéolos, diminuindo assim a hipoventilação alveolar, fazendo com que os sinais e sintomas diminuam ou, até mesmo, desapareçam no paciente acometido por essa doença.
Apesar do paciente em questão ter sido atendido poucas vezes, foi possível notar uma melhora na parte respiratória, pois após os atendimentos, o mesmo relatava alívio na dispnéia. Em relação à ausculta pulmonar, houve uma melhora na ventilação da base pulmonar esquerda, bem como melhora do padrão respiratório Também foi possível diminuir algumas contraturas na região da cervical e com isso aumentar a ADM dessa região. Na avaliação com o Peak Flow o paciente evoluiu de 300l/m para 410 l/m. Cabe ao fisioterapeuta escolher as técnicas mais adequadas para cada tipo de paciente, aplicando-as no momento certo e de forma correta, provavelmente, o profissional alcançará resultados satisfatórios no tratamento do derrame pleural.
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